Tratamento da Endometriose

O que é endometriose

A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial — a camada que reveste o interior do útero — fora da cavidade uterina. Esses focos de endometriose respondem aos hormônios do ciclo menstrual, sangram e provocam uma reação inflamatória repetida, que ao longo do tempo gera dor, aderências e distorção da anatomia pélvica.

A compreensão da doença mudou de forma importante nos últimos anos. Os consensos mais recentes — incluindo o Consenso Brasileiro sobre Endometriose, iniciativa conjunta da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) e da Comissão Nacional Especializada em Endometriose da Febrasgo — deixaram de tratá-la como um problema exclusivamente ginecológico e cirúrgico. Hoje ela é entendida como uma condição inflamatória crônica e sistêmica, cujo cuidado ultrapassa o ato operatório e exige abordagem multidisciplinar e centrada na paciente.

Estima-se que a endometriose afete cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, e sua prevalência é significativamente maior entre mulheres com dor pélvica crônica ou infertilidade.

A endometriose não é uma doença única — ela se apresenta em formas distintas, que frequentemente coexistem na mesma paciente e exigem estratégias diferentes:

• Endometriose superficial (peritoneal) — implantes na superfície do peritônio, com menos de 5 mm de profundidade
• Endometrioma ovariano — pseudocisto formado dentro do ovário, contendo líquido espesso e escuro, popularmente chamado de "cisto de chocolate"
• Endometriose profunda — lesões que infiltram mais de 5 mm abaixo do peritônio e podem acometer ligamentos uterossacros, septo retovaginal, vagina, intestino, bexiga e ureteres
• Adenomiose — presença de tecido endometrial dentro da musculatura do próprio útero, frequentemente associada à endometriose
• Endometriose extrapélvica — apresentação mais rara, em locais como diafragma, parede abdominal e cicatriz de cesárea

Sintomas: quando suspeitar

O sintoma mais característico é a dor que piora progressivamente no período menstrual. Vale suspeitar de endometriose diante de:

• Cólica menstrual intensa (dismenorreia), que limita atividades, falta ao trabalho ou à escola, e não melhora satisfatoriamente com analgésicos comuns
• Dor pélvica crônica, presente por seis meses ou mais, mesmo fora do período menstrual
• Dor durante ou após a relação sexual (dispareunia de profundidade)
• Dor para evacuar (disquezia), sobretudo durante a menstruação, às vezes com sangramento nas fezes
• Dor ou ardência para urinar (disúria) no período menstrual, eventualmente com sangue na urina
• Alterações intestinais cíclicas — distensão abdominal, diarreia ou constipação que acompanham o ciclo
• Dificuldade para engravidar
• Fadiga persistente, frequentemente subestimada e diretamente ligada ao componente inflamatório da doença

Um alerta importante: a intensidade dos sintomas não corresponde necessariamente à extensão da doença. Mulheres com lesões pequenas podem sentir dor intensa, e mulheres com doença extensa podem ter poucos sintomas. Por isso, o tratamento é guiado tanto pelos achados nos exames quanto pelo impacto na qualidade de vida.

O atraso diagnóstico é o principal problema

Historicamente, o intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico da endometriose chega a sete anos ou mais. Esse atraso tem causas identificáveis e evitáveis: a naturalização da cólica intensa como "normal", o alívio temporário proporcionado por analgésicos e anticoncepcionais prescritos sem investigação, e a dificuldade em reconhecer os sintomas intestinais e urinários cíclicos como parte da mesma doença.

Cólica menstrual que impede a rotina não é normal. Esse é o ponto mais importante desta página.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico moderno da endometriose combina história clínica, exame físico e imagem especializada.

História clínica e exame físico

A anamnese detalhada é a etapa mais valiosa. O mapeamento da dor — onde dói, quando dói, se acompanha o ciclo, se envolve evacuação, micção ou relação sexual — orienta toda a investigação subsequente. O exame ginecológico pode identificar nódulos no fundo de saco vaginal, espessamento e dor à palpação dos ligamentos uterossacros e redução da mobilidade uterina.

Exames de imagem

Este é o ponto em que a prática mudou de forma decisiva. A videolaparoscopia deixou de ser o padrão-ouro diagnóstico. As diretrizes atuais da ESHRE (Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia) reservam a laparoscopia para casos com imagem negativa em que o tratamento empírico foi ineficaz ou inadequado.

• Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal — realizada por profissional com treinamento específico em endometriose, tem excelente acurácia para endometriomas e boa capacidade de mapear a doença profunda, incluindo lesões intestinais.
• Ressonância magnética da pelve — apresenta resultados comparáveis à ultrassonografia especializada e é particularmente útil no mapeamento pré-operatório de doença profunda extensa.

A qualificação de quem realiza e interpreta o exame importa tanto quanto o equipamento. Um exame realizado sem esse treinamento pode ser laudado como normal em pacientes com doença significativa.

Um resultado de imagem negativo não exclui endometriose. Nessas situações, o tratamento clínico empírico pode ser iniciado após discussão das vantagens e desvantagens com a paciente.

## Tratamento clínico

O tratamento medicamentoso é a primeira linha para o controle da dor na maioria das pacientes. É importante compreender seu objetivo: os medicamentos hormonais controlam a atividade da doença e a dor, mas não eliminam os focos já existentes.

Primeira linha

• Progestagênios isolados — dienogeste, desogestrel, noretisterona — por via oral ou em outras apresentações
• Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) — recomendado como opção de primeira linha, com boa eficácia e perfil favorável de segurança, especialmente em pacientes com dismenorreia intensa e adenomiose associada

O tratamento da dor é complementado por anti-inflamatórios não esteroides e, sempre que possível, por medidas não farmacológicas.

Segunda linha

Quando a primeira linha falha, podem ser considerados análogos do GnRH, por até 12 meses e associados a terapia de add-back para proteger a massa óssea e reduzir sintomas de hipoestrogenismo. Antagonistas orais do GnRH ampliaram as opções disponíveis nos últimos anos.

Abordagem multidisciplinar da dor

A endometriose de longa duração frequentemente evolui com sensibilização central — o sistema nervoso passa a amplificar os estímulos dolorosos, e a dor deixa de ser proporcional à lesão. Reconhecer isso é essencial, porque explica por que algumas pacientes continuam com dor mesmo após cirurgias bem executadas.

O cuidado completo envolve fisioterapia pélvica, acompanhamento psicológico, avaliação nutriional, medicina da dor e atividade física orientada. Esse é o eixo central do modelo de cuidado defendido pelos consensos atuais.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é indicada quando o tratamento clínico não controla os sintomas, quando há contraindicação ou intolerância à terapia hormonal, quando existe comprometimento funcional de órgãos — como obstrução intestinal ou dilatação do ureter com risco para o rim — e em situações específicas relacionadas à infertilidade.

O princípio técnico é a excisão completa das lesões com preservação máxima dos órgãos e da função, realizada por videolaparoscopia.

Endometriose profunda

É a forma mais desafiadora e a que mais exige equipe preparada. O tratamento pode envolver ressecção de lesões dos ligamentos uterossacros e do septo retovaginal, de porções da vagina, ressecção de nódulos da parede intestinal, cirurgia sobre bexiga e ureter, e liberação de aderências extensas.

Quando há acometimento intestinal, urinário ou de ureter, a cirurgia deve ser conduzida com cirurgião de coloproctologia e urologia disponíveis no mesmo tempo cirúrgico. Essa organização não é um detalhe logístico — é o que permite tratar toda a doença em um único procedimento e reduzir a chance de reoperação.

Endometrioma ovariano

Aqui a decisão exige equilíbrio cuidadoso entre alívio dos sintomas e preservação da reserva ovariana. O Position Statement da Febrasgo sobre tratamento da endometriose ovariana (nº 1, 2026) sistematiza as recomendações atuais:

• Quando indicado, o tratamento cirúrgico deve ser preferencialmente feito por drenagem e exérese da pseudocápsula (técnica de stripping), que oferece diagnóstico histológico, exclui malignidade e apresenta menor recorrência de dor do que a drenagem com coagulação

• Em mulheres jovens ou com endometriomas pequenos, a indicação cirúrgica geralmente não é adequada

• Em endometriomas bilaterais, devemos sempre ficar atentos ao risco de insuficiência ovariana

• Não há recomendação de operar o endometrioma com o objetivo de melhorar as taxas de sucesso da fertilização in vitro. Em endometriomas menores que 4 cm, as taxas de gravidez são semelhantes entre operadas e não operadas

Toda paciente com endometrioma deve ser orientada sobre o risco de redução da função ovariana após a cirurgia. Mulheres com endometriomas bilaterais não operados, ou com recorrência contralateral após cirurgia prévia, devem ser aconselhadas sobre preservação da fertilidade, incluindo criopreservação de óvulos e embriões.

Recorrência

A endometriose é uma doença crônica e a recorrência é uma possibilidade real, mesmo após cirurgia adequada. O uso de terapia hormonal de manutenção no pós-operatório — particularmente contraceptivos em regime contínuo — reduz a recorrência de dor e de endometriomas. O acompanhamento de longo prazo é parte do tratamento, não um sinal de que algo deu errado.