Miomectomia — Tratamento dos Miomas Uterinos

O que são miomas uterinos

Os miomas — também chamados de leiomiomas ou fibromas — são tumores benignos formados a partir da musculatura lisa do útero. São as lesões uterinas mais frequentes: estima-se que afetem a maioria das mulheres ao longo da vida reprodutiva, embora boa parte permaneça assintomática e nunca precise de tratamento.

São tumores benignos. A transformação maligna é extremamente rara. Ter mioma, por si só, não é indicação de cirurgia.

O que determina a conduta não é a existência do mioma, mas três fatores combinados: os sintomas, a localização e o desejo reprodutivo da paciente.

Localização define tudo: a classificação FIGO

A localização do mioma em relação às camadas do útero é o que mais influencia os sintomas e a escolha da técnica cirúrgica. A classificação da FIGO organiza essa informação em tipos de 0 a 8:

• Tipo 0 — inteiramente dentro da cavidade uterina, preso por um pedículo
• Tipo 1 — submucoso, com menos de 50% do volume dentro da parede muscular
• Tipo 2 — submucoso, com 50% ou mais dentro da parede muscular
• Tipo 3 — em contato com o endométrio, sem deformar a cavidade (reclassificado pela FIGO junto ao grupo submucoso)
• Tipos 4 e 5 — intramurais, dentro da espessura da parede uterina
• Tipos 6 e 7 — subserosos, projetando-se para fora do útero
• Tipo 8 — outros, incluindo miomas cervicais e de ligamento

Na prática: miomas tipos 0, 1, 2 e alguns no tipo 3 são candidatos à via histeroscópica — retirados por dentro, sem qualquer incisão. Miomas intramurais, transmurais e subserosos são abordados por videolaparoscopia ou laparotomia. E a mesma paciente pode ter miomas de tipos diferentes, exigindo planejamento combinado.

Sintomas que indicam tratamento

• Sangramento menstrual aumentado ou prolongado, muitas vezes com coágulos, levando à anemia — o sintoma mais frequente, típico dos miomas submucosos
• Sangramento fora do período menstrual, sangramentos de escape
• Dor pélvica e cólicas intensas
• Sensação de peso ou aumento do volume abdominal
• Sintomas compressivos — aumento da frequência urinária, dificuldade para esvaziar a bexiga, constipação, dor lombar
• Dor durante a relação sexual
• Dificuldade para engravidar ou perdas gestacionais de repetição, particularmente com miomas que deformam a cavidade uterina

Diagnóstico

O diagnóstico começa no exame ginecológico e se confirma na imagem:

• Ultrassonografia transvaginal — exame inicial, define número, tamanho e localização
• Histerossonografia — infusão de soro na cavidade uterina durante a ultrassonografia, melhora a caracterização dos miomas submucosos
• Histeroscopia diagnóstica — visualização direta da cavidade, padrão de referência para avaliar miomas submucosos e planejar a ressecção
• Ressonância magnética — indicada em úteros multinodulares, no planejamento cirúrgico complexo e na diferenciação com adenomiose

Miomectomia histeroscópica

Para miomas submucosos, a miomectomia histeroscópica é o tratamento de referência.

O procedimento é realizado por via vaginal, sem incisões: um ressectoscópio é introduzido pelo colo do útero e o mioma é removido em fatias com alça elétrica mono ou bipolar, ou com dispositivos de morcelamento mecânico intrauterino. É habitualmente feito em regime de hospital-dia, com raquianestesia e alta no mesmo dia.

O planejamento: classificação STEPW (Lasmar)

Nem todo mioma submucoso pode — ou deve — ser retirado em um único tempo cirúrgico por histeroscopia. A classificação STEPW, desenvolvida pelo Dr Ricardo Lasmar, pontua cinco parâmetros — tamanho, topografia, extensão da base, penetração no miométrio e parede lateral — e classifica o caso em três grupos:

• Grupo I — ressecção histeroscópica viável, procedimento de baixa complexidade
• Grupo II — alta complexidade, podendo exigir dois tempos cirúrgicos
• Grupo III — escore elevado; a via histeroscópica geralmente não é a abordagem de escolha

Essa avaliação pré-operatória é o que evita cirurgias incompletas, tempos operatórios excessivos e complicações. Quando o planejamento indica dois tempos, isso é informado à paciente antes da cirurgia — não é intercorrência, é estratégia.

Cuidados específicos

O principal risco da histeroscopia cirúrgica é a absorção excessiva do líquido de distensão, que exige controle rigoroso do balanço hídrico durante todo o procedimento. Outros cuidados envolvem prevenção de perfuração uterina e de sinéquias pós-operatórias, especialmente quando há lesões em paredes opostas.

Miomectomia laparoscópica

Para miomas intramurais, transmurais e subserosos sintomáticos, a miomectomia por videolaparoscopia permite retirar os nódulos preservando o útero, com todas as vantagens da via minimamente invasiva: menos dor, menor sangramento, internação curta e recuperação mais rápida do que a miomectomia por cirurgia aberta.

A técnica envolve incisão sobre o mioma, enucleação do nódulo e sutura cuidadosa da parede uterina em camadas — etapa decisiva, porque a qualidade da cicatriz uterina influencia diretamente a segurança de uma gestação futura.

A retirada dos nódulos da cavidade abdominal é feita por morcelamento dentro de um saco plastico ou por minilaparotomia, seguindo as recomendações de segurança vigentes.

Após miomectomia com abertura da cavidade uterina ou com miomas intramurais profundos, orienta-se um intervalo mínimo de 3 a 6 meses antes de engravidar.

Alternativas ao tratamento cirúrgico

Nem todo mioma precisa ser operado. As opções devem ser discutidas conforme o quadro:

• Conduta expectante — para miomas assintomáticos, com acompanhamento periódico
• Tratamento clínico — anti-inflamatórios, antifibrinolíticos, contraceptivos hormonais e o SIU com levonorgestrel, muito eficaz no controle do sangramento quando a cavidade não está deformada
• Análogos e antagonistas do GnRH — reduzem temporariamente o volume e corrigem a anemia no pré-operatório
• Embolização das artérias uterinas — alternativa em casos selecionados, com considerações específicas para quem deseja engravidar
• Histerectomia — indicada quando não há desejo de preservar o útero e os sintomas não são controlados

O ponto central é que a histerectomia não deve ser a primeira e única alternativa oferecida. Discutir as opções conservadoras faz parte da boa prática.

PÓS OPERATORIO

Após miomectomia histeroscópica, a alta ocorre habitualmente no mesmo dia. Cólicas leves e sangramento discreto por alguns dias são esperados. Retorno a atividade física e laboral com 72h.

Após miomectomia laparoscópica, a internação costuma ser de 24 a 48 horas, com retorno às atividades em duas semanas, após avaliação clínica.