Histeroscopia na Investigação da Infertilidade

Por que a cavidade uterina importa?

Na investigação da infertilidade, a atenção costuma se concentrar na ovulação, na reserva ovariana, nas trompas e no fator masculino. Mas há um elemento indispensável e frequentemente subavaliado: a cavidade uterina, o local onde o embrião precisa se implantar e se desenvolver.

Uma cavidade com endometrite, pólipos, miomas submucosos, aderências ou malformações pode ser a razão pela qual a gestação não ocorre — ou pela qual embriões de boa qualidade não implantam em ciclos de fertilização in vitro.

A avaliação de pacientes inférteis é a segunda principal indicação da histeroscopia, atrás apenas da investigação do sangramento uterino anormal.

O que é a vídeohisteroscopia

A histeroscopia é o exame que permite visualizar diretamente o interior do útero. Uma óptica de pequeno calibre, acoplada a uma microcâmera, é introduzida pela vagina e atravessa o canal do colo até a cavidade uterina, que é distendida por soro fisiológico para permitir a inspeção.

Não há incisões. O acesso é feito inteiramente por via natural.

Ela se apresenta em duas modalidades:

• Histeroscopia diagnóstica — realizada em ambiente ambulatorial, com instrumentos de calibre fino, frequentemente sem necessidade de anestesia ou com sedação leve. Permite ver, documentar e realizar biópsia dirigida.
• Histeroscopia cirúrgica — realizada em centro cirúrgico, sob anestesia ou sedação, com instrumental que permite tratar as alterações encontradas no mesmo procedimento ou em um segundo tempo.

Por que é o padrão de referência

Outros exames avaliam a cavidade uterina de forma indireta. A ultrassonografia transvaginal é excelente como triagem inicial, e a histerossonografia melhora sua precisão. A histerossalpingografia avalia a permeabilidade das trompas, mas fornece apenas uma imagem de contorno da cavidade.

A histeroscopia é diferente: ela mostra a cavidade diretamente, em imagem ampliada e em tempo real. Permite avaliar não apenas a presença de lesões, mas também a aparência do endométrio, a arquitetura vascular, a condição dos óstios tubários e a anatomia do canal cervical — informações que nenhum exame de imagem indireto oferece com a mesma qualidade.

Por isso é considerada o padrão de referência na avaliação da cavidade uterina.

O que a histeroscopia encontra na paciente infértil

Os achados mais frequentes em mulheres em investigação de infertilidade são:

Pólipos endometriais

Lesões benignas do endométrio que podem interferir na implantação, tanto por efeito mecânico quanto por alterar o ambiente inflamatório local. Sua remoção histeroscópica é simples e está associada a melhora dos resultados reprodutivos.

Miomas submucosos

Miomas que se projetam para dentro da cavidade uterina são os que mais afetam a fertilidade — comprometem a implantação e associam-se a perdas gestacionais. Sua remoção por histeroscopia é o tratamento de referência.

Sinéquias uterinas (aderências)

Aderências que unem as paredes internas do útero, geralmente decorrentes de curetagens, infecções ou cirurgias uterinas prévias. Em casos extensos configuram a síndrome de Asherman. A histeroscopia é simultaneamente o melhor método diagnóstico e o tratamento — as aderências são desfeitas sob visão direta, com cuidados específicos para prevenir sua reformação.

Septo uterino

Malformação congênita em que uma faixa de tecido divide parcialmente a cavidade. Associa-se a perdas gestacionais de repetição e pode ser corrigida por via histeroscópica em procedimento de baixa morbidade.

Endometrite crônica

Inflamação persistente do endométrio, muitas vezes assintomática, associada a falhas de implantação. A histeroscopia identifica sinais sugestivos e permite biópsia dirigida para confirmação por imunohistoquimica, viabilizando tratamento específico.

Outras alterações

Alterações do canal cervical, estenoses, restos de material após abortamento, dispositivos intrauterinos migrados ou incrustados e lesões suspeitas que exigem biópsia.

Como é a Histeroscopia

Momento ideal — para procedimentos cirúrgicos a primeira fase do ciclo, logo após o término da menstruação, quando o endométrio está fino e a visualização é melhor. Para pacientes inférteis onde faremos a biópsia endometrial ideal realizar por volta do décimo dia do ciclo.

Preparo — Jejum é necessário quando há sedação programada. Revisao dos medicamentos normalmente utilizados.

Duração — a histeroscopia diagnóstica leva poucos minutos, a cirúrgica cer de 20 a 40 minutos.

Anestesia — a histeroscopia diagnóstica ambulatorial moderna, realizada com ópticas de fino calibre e técnica vaginoscópica (sem uso de espéculo e pinças no colo), é habitualmente bem tolerada sem anestesia. Sedação e bloqueio são opções conforme a sensibilidade da paciente e a complexidade prevista.

Depois do exame — cólicas leves e sangramento discreto por alguns dias são esperados. O retorno às atividades é imediato na modalidade diagnóstica.

Ver e tratar

Um dos maiores avanços da histeroscopia é a abordagem conhecida como "see and treat" — ver e tratar. Com o instrumental atual, muitas alterações identificadas durante a histeroscopia diagnóstica podem ser tratadas no mesmo momento: pólipos pequenos, aderências finas, biópsias dirigidas e retirada de dispositivos intrauterinos.

Isso reduz o número de procedimentos, encurta o tempo até o tratamento definitivo e diminui custos — algo especialmente relevante para quem está em investigação de infertilidade, em que o tempo é um fator crítico.

Alterações mais complexas, como miomas submucosos com componente intramural significativo, septos extensos e sinéquias densas, são programadas para um tempo cirúrgico específico.