Menopausa e Terapia Reposição Hormonal

Climatério e menopausa: entendendo os termos

Climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo, que se estende por vários anos. Menopausa é um marco dentro dessa fase: confirmada retrospectivamente após 12 meses consecutivos sem menstruar. A idade média de ocorrência no Brasil situa-se em torno de 48 a 52 anos.

A perimenopausa — os anos que antecedem a menopausa — costuma ser o período mais sintomático, marcado por ciclos irregulares e oscilações hormonais intensas. Muitas mulheres procuram ajuda nessa fase e recebem a informação equivocada de que "ainda não é menopausa, então não há o que fazer". Há muito o que fazer, e o tratamento pode começar nessa etapa.

Quando a menopausa ocorre antes dos 40 anos, trata-se de insuficiência ovariana prematura — condição que exige investigação específica e a reposição hormonal tem indicação particularmente importante, mantida pelo menos até a idade habitual da menopausa.

Sintomas do climatério

Sintomas vasomotores

Fogachos (ondas de calor) e sudorese noturna são os sintomas mais característicos do climatério. Podem ser frequentes e intensos, prejudicando o sono e o desempenho no trabalho. Sua duração é variável, podendo persistir por vários anos.

Sono e humor

Insônia — muitas vezes decorrente dos episódios noturnos de calor —, irritabilidade, ansiedade, humor deprimido, névoa mental e dificuldade de concentração e memória são queixas frequentes e legítimas, não devendo ser desconsideradas.

Síndrome geniturinária da menopausa

Trata-se de um conjunto de sintomas causados pela queda do estrogênio nos tecidos da vagina, vulva e trato urinário inferior: ressecamento vaginal, ardência, dor na relação sexual, urgência urinária, aumento da frequência urinária e infecções urinárias de repetição.

Diferentemente dos fogachos, esses sintomas não melhoram espontaneamente com o tempo — tendem a piorar progressivamente se não tratados. É a queixa mais subnotificada do climatério, frequentemente omitida por constrangimento, e uma das que melhor responde ao tratamento.

Saúde óssea e cardiovascular

A queda do estrogênio acelera a perda de massa óssea, aumentando o risco de osteoporose e fraturas. Paralelamente, ocorrem mudanças no perfil lipídico, na distribuição de gordura corporal e no metabolismo da glicose, com impacto no risco cardiovascular — que se torna a principal causa de mortalidade nessa faixa etária.

Terapia hormonal: o que dizem as recomendações atuais

O Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal do Climatério (2024), elaborado pela Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) em parceria com a Febrasgo, reafirma a alta eficácia e a segurança da terapia hormonal quando corretamente indicada.

Os pontos centrais das recomendações atuais:

A terapia estrogênica é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores, tanto na perimenopausa quanto na pós-menopausa. Nenhuma alternativa não hormonal alcança a mesma eficácia.

Deve-se utilizar a menor dose eficaz para controlar os sintomas e minimizar riscos.

A "janela de oportunidade" — o início do tratamento até os 60 anos de idade ou dentro de 10 anos do início da menopausa — é o período em que a relação entre benefícios e riscos é mais favorável. Iniciada nessa janela e por tempo adequado, a terapia hormonal pode oferecer benefícios adicionais, incluindo proteção óssea e efeito favorável sobre o risco cardiovascular.

Não existe um tempo máximo definido para a terapia hormonal, nem uma idade em que ela obrigatoriamente deva ser suspensa. A conduta correta é individualizar, reavaliando risco e benefício a cada consulta.

Essa é uma mudança relevante em relação à orientação que prevaleceu por anos, de suspender o tratamento após um prazo fixo. A decisão hoje é clínica e continuada, não baseada em tempo.

Como a terapia hormonal é feita

A prescrição é individualizada e considera se a mulher tem útero, seus sintomas predominantes, seu perfil de risco e suas preferências.

Estrogênio

Pode ser administrado por via oral ou via transdérmica (adesivos, spray ou gel). A via transdérmica **** não **** passa pelo fígado antes de atingir a circulação, o que a torna preferencial em mulheres com fatores de risco para trombose, hipertrigliceridemia, doença hepática, enxaqueca com aura ou obesidade.

Progestagênio

Toda mulher que tem útero e usa estrogênio sistêmico precisa associar um progestagênio — sua função é proteger o endométrio da hiperplasia e do câncer. Quem já realizou histerectomia pode usar estrogênio isolado.

A progesterona micronizada é a opção com perfil de segurança mais favorável, particularmente em relação ao tecido mamário. O SIU com levonorgestrel é uma alternativa eficaz para proteção endometrial.

Terapia vaginal de baixa dose

Para a síndrome geniturinária, o estrogênio vaginal em baixa dose é o tratamento mais eficaz, com absorção sistêmica mínima. Pode ser usado isoladamente por quem tem apenas sintomas locais, ou em associação à terapia sistêmica.

Uma atualização importante do consenso de 2024: o uso de estrogênio vaginal em mulheres com história de câncer de mama passou a poder ser considerado para tratar sintomas geniturinários que comprometam a qualidade de vida, desde que haja concordância entre a paciente e o oncologista.

O consenso também menciona dispositivos baseados em energia de laser e radiofrequência como alternativa para pacientes com contraindicação ao estrogênio tópico, com desempenho semelhante.

Medidas simples e eficazes complementam o tratamento: hidratantes vaginais de uso regular e lubrificantes durante a relação sexual.

Quem não deve usar terapia hormonal

Existem contraindicações bem estabelecidas que precisam ser afastadas antes da prescrição:

• Câncer de mama atual, prévio ou suspeito
• Câncer de endométrio ou outros tumores dependentes de estrogênio
• Sangramento uterino de causa não esclarecida
• Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, atual ou prévia
• Doença cardiovascular ou cerebrovascular estabelecida
• Doença hepática ativa grave
• Porfiria cutânea tardia

A presença de contraindicação não significa ausência de tratamento — significa escolher outro caminho terapêutico, entre as diversas opções não hormonais eficazes disponíveis.

Riscos

A terapia hormonal, como qualquer tratamento, tem riscos que devem ser conhecidos e dimensionados corretamente.

Câncer de mama — o risco associado é pequeno, relacionado principalmente ao uso prolongado de esquemas combinados, e varia conforme o tipo de progestagênio utilizado. Em termos absolutos, é comparável ou inferior ao risco atribuído a fatores como sobrepeso, sedentarismo e consumo regular de álcool. O acompanhamento com mamografia é parte do cuidado.

Trombose venosa — o risco existe com o estrogênio oral e é substancialmente menor com a via transdérmica, que por isso é preferida em pacientes com fatores de risco.

Doença cardiovascular — quando iniciada dentro da janela de oportunidade, a terapia hormonal não aumenta o risco cardiovascular e pode ter efeito favorável. O risco se relaciona ao início tardio, muitos anos após a menopausa.

Os estudos que geraram alarme sobre a terapia hormonal nas décadas passadas foram conduzidos majoritariamente em mulheres mais velhas, com início tardio do tratamento e esquemas hormonais diferentes dos utilizados hoje. Sua reanálise, somada a evidências posteriores, sustenta as recomendações atuais.

Alternativas não hormonais

Para quem tem contraindicação ou opta por não usar hormônios, existem opções eficazes:

• Medicações não hormonais para sintomas vasomotores, incluindo antidepressivos, e o Fezolinetant que atua como antagonista do receptor de neurocinina-3 (NK3), bloqueando a via cerebral que se desregula quando os níveis de estrogênio caem, reduzindo ondas de calor e suores noturnos.
• Terapia cognitivo-comportamental, com boa evidência para fogachos e insônia
• Hidratantes e lubrificantes vaginais
• Fisioterapia do assoalho pélvico
• Atividade física regular, combinando exercício aeróbico e resistido — com impacto direto sobre massa óssea, composição corporal, sono e humor
• Suplementação de cálcio e vitamina D, quando indicada
• Suspensão do tabagismo e moderação no consumo de álcool

O acompanhamento vai além dos hormônios

O cuidado no climatério inclui mudanças de hábitos de vida, incluindo uma dieta mais balanceada propria para idade, atividade física e saúde mental. Devemos fazer uma avaliação e monitoramento do risco cardiovascular e metabólico, densitometria óssea conforme indicação, rastreamento de câncer de mama, de colo do útero e colon-retal, saúde do assoalho pélvico, atenção ao sono, ao humor e à sexualidade.