Polipectomia Histeroscópica

O que são pólipos endometriais

Os pólipos endometriais são crescimentos localizados do endométrio — a camada que reveste o interior do útero — que se projetam para dentro da cavidade uterina. Podem ser únicos ou múltiplos, medir de poucos milímetros a vários centímetros, e apresentar base larga ou um pedículo fino.

São lesões predominantemente benignas e muito frequentes, especialmente entre os 40 e os 60 anos. Muitos são descobertos por acaso, em ultrassonografias de rotina, sem causar qualquer sintoma.

Sintomas

Quando sintomáticos, os pólipos endometriais causam principalmente:

• Sangramento uterino anormal — sangramento entre as menstruações, menstruações mais volumosas ou prolongadas, escape após a relação sexual
• Sangramento na pós-menopausa — sintoma que sempre exige investigação, independentemente do volume
• Corrimento persistente
• Dificuldade para engravidar ou falhas de implantação em ciclos de fertilização in vitro

Diagnóstico

A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial e frequentemente levanta a suspeita, ao mostrar espessamento endometrial focal ou imagem nodular na cavidade. A histerossonografia aumenta a precisão ao delimitar a lesão com o auxílio de soro fisiológico.

A histeroscopia é o padrão-ouro: mostra a lesão diretamente, define com precisão sua localização, tamanho, base de implantação e aspecto — e permite tratá-la no mesmo procedimento.

Um ponto essencial: nenhum exame de imagem substitui o exame da lesão pelo estudo anatomopatológico. A confirmação diagnóstica definitiva vem do estudo do material removido, o que reforça por que a retirada — e não apenas a observação — é a conduta adequada em boa parte dos casos.

Quando tratar e quando acompanhar

A conduta considera sintomas, tamanho, idade e estado menopausal:

Indicações de polipectomia:

• Pólipos sintomáticos, com sangramento uterino anormal — indicação mais frequente
• Sangramento na pós-menopausa — nesse cenário, o risco de malignidade é maior e a remoção é indicada tanto para tratar quanto para excluir doença maligna
• Pólipos maiores, geralmente acima de 1,0 cm, mesmo na ausência de sintomas
• Pacientes com infertilidade ou em preparo para reprodução assistida
• Aspecto atípico à histeroscopia ou fatores de risco associados, como uso de tamoxifeno, obesidade e síndrome dos ovários policísticos

Acompanhamento pode ser adequado para: pólipos pequenos, geralmente abaixo de 1 cm, assintomáticos, em mulheres na pré-menopausa e sem fatores de risco. Uma parcela desses pólipos regride espontaneamente.

Sobre o risco de malignidade

O risco de o pólipo abrigar lesão pré-maligna ou maligna é baixo na população geral, mas aumenta significativamente em algumas situações: pós-menopausa com sangramento, idade mais avançada, pólipos grandes, uso de tamoxifeno e presença de fatores de risco para câncer de endométrio.

É exatamente por isso que mulheres na pós-menopausa com pólipo e sangramento devem ter a lesão removida por histeroscopia cirúrgica — o procedimento é simultaneamente terapêutico e diagnóstico.

Como é feita a polipectomia histeroscópica

O procedimento é minimamente invasivo por definição: não há incisões. A cavidade uterina é acessada por uma ótica de 2,7 a 4mm acoplado a uma câmera, que passa pela vagina e pelo colo do útero.

### O princípio técnico: retirar a base do pólipo

O ponto mais importante da técnica é que a abordagem deve incluir a base de implantação do pólipo. Retirar apenas a porção visível, deixando a base, é a principal causa de recorrência.Podemos retirar com tesoura de Betocchi, morcelador ou com ressectoscópio monopolar.

Todo o material removido é encaminhado para estudo anatomopatológico — etapa obrigatória, não opcional.

**** "Ver e tratar"****

Muitos pólipos, especialmente os menores, podem ser removidos no mesmo momento da histeroscopia diagnóstica ambulatorial — a abordagem conhecida como see and treat. Isso evita um segundo procedimento, elimina a necessidade de anestesia geral em casos selecionados e reduz o tempo até o diagnóstico definitivo.

Pólipos maiores, múltiplos ou de base larga são programados para histeroscopia cirúrgica em ambiente hospitalar.

Anestesia, duração e recuperação

Anestesia — varia conforme a complexidade: desde nenhuma anestesia, na polipectomia ambulatorial de pólipos pequenos com técnica vaginoscópica, até sedação ou anestesia em procedimentos cirúrgicos.

Duração — o procedimento costuma ser rápido, com poucos minutos de tempo cirúrgico efetivo na maioria dos casos.

Alta — no mesmo dia, seja em regime ambulatorial ou de hospital-dia.

Depois do procedimento — cólicas leves e sangramento discreto por alguns dias são esperados. O retorno às atividades habituais é rápido. Orienta-se abstinência sexual e não uso de absorventes internos por 48h.

Procure atendimento em caso de febre, dor abdominal intensa e progressiva, sangramento volumoso ou secreção com odor.

O resultado do exame anatomopatológico é discutido na consulta de retorno e define a necessidade de qualquer conduta adicional.

Recorrência e prevenção

A taxa de recorrência após polipectomia histeroscópica adequada é baixa, situada em torno de 2,5% a 3,7% quando a base é corretamente abordada.

O risco de recorrência é menor quando o procedimento é associado a medidas que modulam o estímulo hormonal sobre o endométrio, como o sistema intrauterino com levonorgestrel ou a contracepção hormonal — estratégia particularmente considerada em pacientes com pólipos múltiplos ou recorrentes.

O controle de fatores de risco, especialmente o excesso de peso, também contribui.

Pólipos e fertilidade

Pólipos endometriais podem interferir na fertilidade por efeito mecânico sobre a implantação e por alteração do ambiente inflamatório e receptivo do endométrio.

Em mulheres com infertilidade ou em preparo para reprodução assistida, a remoção do pólipo antes do tratamento é conduta habitual, com o objetivo de otimizar as condições da cavidade para a implantação embrionária. Veja também a página sobre histeroscopia na investigação da infertilidade.