Cirurgia de Incontinência Urinária e Prolapso Genital

Disfunções do assoalho pélvico

O assoalho pélvico é o conjunto de músculos, ligamentos e fáscias que sustenta a bexiga, o útero, a vagina e o reto. Quando essa estrutura perde força ou sofre lesão, surgem duas condições frequentemente associadas: a incontinência urinária e o prolapso dos órgãos pélvicos.

Muitas mulheres convivem por anos com perda de urina ou sensação de peso vaginal sem procurar ajuda, seja por constrangimento, seja por acreditar que se trata de consequência inevitável da idade ou dos partos.

Não é normal e não precisa ser aceito. A maioria dos casos tem tratamento eficaz, e uma parte importante melhora sem qualquer cirurgia.

Fatores de risco

• Partos vaginais, especialmente múltiplos, com fetos grandes ou por fórceps
• Menopausa e a queda do estrogênio nos tecidos de sustentação
• Idade avançada
• Sobrepeso e obesidade
• Tosse crônica, tabagismo e doenças respiratórias
• Constipação intestinal crônica com esforço evacuatório repetido
• Esforço físico intenso e repetitivo, ocupacional ou esportivo
• Cirurgias pélvicas prévias, incluindo histerectomia
• Predisposição genética e doenças do tecido conjuntivo

Tipos de incontinência urinária

Diferenciar a Incontinência urinária de esforço da incontinência de urgência é essencial, porque o tratamento é completamente diferente para cada uma.

Incontinência urinária de esforço

Perda de urina durante atividades que aumentam a pressão abdominal — tossir, espirrar, rir, pular, levantar peso, correr. Decorre da falha do mecanismo de sustentação e fechamento da uretra. É a forma mais associada ao tratamento cirúrgico.

Bexiga hiperativa (incontinência de urgência)

Vontade súbita e intensa de urinar, difícil de adiar a micção, acompanhada ou não de perda. Costuma vir com aumento da frequência urinária durante o dia e à noite. O tratamento é fundamentalmente clínico e comportamental — não cirúrgico. Operar uma bexiga hiperativa não resolve o problema, inclusive podendo piorá-lo.

Incontinência mista

Combinação das duas formas, muito frequente. O tratamento começa pelpela bexiga hioerativa, e a ordem das intervenções faz diferença no resultado.

Prolapso dos órgãos pélvicos

O prolapso é a descida dos órgãos pélvicos em direção ao canal vaginal, causada pela falência dos elementos de sustentação. Conforme o compartimento comprometido:

• Cistocele — descida da bexiga, pela parede vaginal anterior
• Retocele — descida do reto, pela parede vaginal posterior
• Prolapso uterino — descida do útero
• Prolapso de cúpula vaginal — e a descida e exteriorização da cúpula vaginal em mulheres já submetidas a histerectomia
• Enterocele — herniação de alças intestinais pelo fundo de saco vaginal

Os sintomas incluem sensação de peso ou "bola" na vagina, visualização ou palpação de abaulamento pelo introito vaginal, desconforto que piora ao longo do dia e melhora ao deitar, dificuldade para urinar ou esvaziar completamente a bexiga, dificuldade evacuatória e desconforto durante a relação sexual.

A gravidade é classificada objetivamente pelo sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), que mede pontos anatômicos definidos e permite comparar a evolução ao longo do tempo e entre profissionais.

Como é feito o diagnóstico

História clínica detalhada — características e circunstâncias da perda de urina, uso de absorventes, frequência urinária diurna e noturna, sintomas evacuatórios e sexuais, e o impacto real na vida da paciente. O diário miccional, preenchido em casa por alguns dias, fornece informação objetiva de grande valor.

Exame físico — avaliação do assoalho pélvico, estadiamento do prolapso pelo POP-Q, teste de esforço para demonstrar a perda e avaliação da força muscular perineal.

Exames complementares — exame de urina e urocultura para afastar infecção, medida do resíduo pós-miccional e, quando indicado, ultrassonografia.

Estudo urodinâmico — avalia o funcionamento da bexiga e da uretra. Aqui vale uma observação importante: as sociedades de especialidade, incluindo a Febrasgo, não recomendam o estudo urodinâmico de rotina no pré-operatório da incontinência urinária de esforço não complicada. Ele é reservado para casos complexos, incontinência mista, falha de cirurgia prévia, discordância entre história e exame físico ou suspeita de disfunção de esvaziamento.

Em pacientes com prolapso acentuado, é fundamental reduzir o prolapso durante o exame para pesquisar incontinência urinária oculta — perda que só se manifesta depois que o prolapso é corrigido. Identificá-la antes da cirurgia muda o planejamento.

Tratamento conservador: sempre a primeira etapa

Uma parcela expressiva das pacientes melhora significativamente sem cirurgia.

Fisioterapia do assoalho pélvico é o pilar do tratamento conservador e tem eficácia bem demonstrada, tanto na incontinência de esforço quanto nos prolapsos de menor grau. O treinamento muscular supervisionado, com ou sem recursos como biofeedback e eletroestimulação, exige adesão e continuidade — e os resultados aparecem ao longo de semanas a meses.

Mudanças de hábito têm impacto direto: redução do peso corporal, tratamento da constipação, suspensão do tabagismo, controle da tosse crônica, ajuste da ingestão de líquidos e redução de cafeína.

Terapia comportamental — treinamento vesical com micções programadas e técnicas de contenção da urgência — é o tratamento inicial da bexiga hiperativa, complementado por medicações específicas quando necessário.

Estrogênio vaginal em baixa dose melhora o trofismo dos tecidos e contribui no controle de sintomas urinários na pós-menopausa.

Pessário vaginal — dispositivo de silicone inserido na vagina para sustentar os órgãos. É uma alternativa eficaz para pacientes com prolapso que não desejam ou não podem operar, e também para uso temporário.

Tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço

Quando o tratamento conservador não é suficiente e a perda de urina compromete a qualidade de vida, a cirurgia está indicada.

O sling de uretra média é a técnica com as melhores e maiores evidências científicas para o tratamento da incontinência urinária de esforço. Consiste na colocação de uma tela estreita que sustenta a uretra média, restaurando o mecanismo de continência durante os esforços. O procedimento é realizado por via vaginal, com incisão pequena, e a recuperação é rápida.

**** Tratamento cirúrgico do prolapso****

A correção cirúrgica visa restaurar a anatomia e a função, e a técnica é escolhida conforme o compartimento acometido, o grau do prolapso, a idade, a atividade sexual, cirurgias prévias e as condições clínicas da paciente.

As abordagens incluem cirurgias por via vaginal — as mais frequentes, com reparo dos compartimentos anterior e posterior e fixação do ápice vaginal a estruturas de sustentação — e cirurgias por via laparoscópica, como a sacrocolpopexia, indicada especialmente em prolapsos de cúpula e em pacientes mais jovens e ativas, por sua durabilidade.

Em pacientes sem atividade sexual e com comorbidades importantes, procedimentos obliterativos podem ser considerados, com a colpocleise ou cirurgia de Lefort.

Quando há incontinência urinária de esforço associada ao prolapso, ou incontinência oculta demonstrada, a correção do prolapso pode ser associada à colocação do sling no mesmo tempo cirúrgico — decisão que é discutida com a paciente antes da cirurgia.

Recuperação

A internação é curta, frequentemente de 24 a 48 horas. Nos primeiros dias podem ocorrer desconforto vaginal, sangramento leve e alteração transitória do jato urinário.

As orientações do pós-operatório são decisivas para o resultado a longo prazo: evitar esforço físico e levantamento de peso pelo período orientado, prevenir e tratar a constipação, abstinência sexual por cerca de 45 a 60 dias e retorno gradual às atividades.

A manutenção dos cuidados — controle do peso, fisioterapia de manutenção, tratamento da tosse e da constipação — reduz o risco de recidiva.