Miomectomia Histeroscópica

O tratamento de referência para o mioma submucoso

Entre todos os tipos de mioma, os submucosos — aqueles que se projetam para dentro da cavidade uterina — são os que mais causam sintomas. Podemos ter sangramento menstrual intenso e prolongado, anemia, cólicas, dificuldade para engravidar e perdas gestacionais.

São também os que oferecem a melhor solução cirúrgica. A miomectomia histeroscópica é considerada o tratamento padrão-ouro para miomas submucosos sintomáticos: o nódulo é removido por dentro do próprio útero, através do canal vaginal, sem qualquer incisão e com preservação integral do órgão.

Para uma visão geral do tratamento dos miomas, incluindo os nódulos intramurais e subserosos abordados por videolaparoscopia, veja a página sobre miomectomia.

Quais miomas podem ser tratados por histeroscopia

A classificação da FIGO define quais nódulos são candidatos à via histeroscópica:

• Tipo 0 — mioma inteiramente dentro da cavidade uterina, ligado por um pedículo. É o cenário mais favorável.
• Tipo 1 — mioma submucoso com menos de 50% do seu volume dentro da parede muscular do útero.
• Tipo 2 — mioma submucoso com 50% ou mais do volume dentro da parede muscular. Tecnicamente mais desafiador.
• Tipo 3 — mioma em contato com o endométrio, sem deformar a cavidade. Reclassificado pela FIGO junto ao grupo submucoso, sua abordagem histeroscópica é objeto de estudo e requer avaliação criteriosa.

Quanto maior a penetração do mioma no miométrio, maior a complexidade da ressecção e mais provável a necessidade de planejamento em dois tempos cirúrgicos, como nos miomas Figo 2 a 5 ou transmurais.

Classificação STEPW: o planejamento que define o resultado

O tipo FIGO isoladamente não é suficiente para prever a viabilidade e a dificuldade da cirurgia. Para isso existe a classificação STEPW, desenvolvida pelo brasileiro Ricardo Lasmar e adotada internacionalmente.

Ela pontua cinco parâmetros avaliados antes da cirurgia:

• S (Size) — tamanho do nódulo
• T (Topography) — localização no útero, em terço superior, médio ou inferior
• E (Extension) — extensão da base em relação à parede da cavidade
• P (Penetration) — profundidade de penetração no miométrio
• W (lateral Wall) — presença do nódulo em parede lateral, que acrescenta dificuldade

A soma dos pontos aloca o caso em um de três grupos:

• Grupo I — ressecção histeroscópica viável, procedimento de baixa complexidade
• Grupo II — procedimento de alta complexidade, podendo exigir dois tempos cirúrgicos
• Grupo III — escore elevado; a via histeroscópica geralmente não é a abordagem de escolha, devendo-se considerar outras alternativas

O valor prático dessa classificação é enorme. Ela permite dizer à paciente, antes da cirurgia, qual a chance real de ressecção completa em um único procedimento — e programar um segundo tempo quando indicado, em vez de descobrir a limitação no meio da cirurgia.

Quando um segundo tempo é programado, isso não é intercorrência: é estratégia. Interromper a ressecção de forma planejada, respeitando os limites de segurança de tempo cirúrgico e de absorção de líquido, é conduta correta — e mais segura do que insistir em completar tudo de uma vez.

Avaliação pré-operatória

O mapeamento preciso do envolvimento miometrial é a etapa que determina a seleção adequada dos casos:

• Ultrassonografia transvaginal — avaliação inicial, define número, tamanho e localização
• Histerossonografia — a infusão de soro na cavidade durante a ultrassonografia delimita com clareza o quanto do nódulo está dentro da cavidade
• Histeroscopia diagnóstica — visão direta da cavidade, essencial para caracterizar a base de implantação e o aspecto do nódulo
• Ressonância magnética — indicada em úteros multinodulares, nódulos grandes e no planejamento de casos complexos

A correção da anemia antes da cirurgia, quando presente, faz parte do preparo.

Como é realizada a miomectomia histeroscópica?

O procedimento é feito em centro cirúrgico, sob raquianestesia geralmente em regime de hospital-dia.

Após dilatação do colo uterino, introduz-se o ressectoscópio — instrumento que combina a óptica, o sistema de irrigação e o elemento de trabalho. A cavidade é distendida com líquido sob pressão controlada.

As técnicas disponíveis incluem:

Ressecção com alça monopolar ou bipolar — o mioma é removido em fatias sucessivas ("fatiamento"), que são retiradas da cavidade. É a técnica clássica e a mais utilizada.

Morcelamento mecânico intrauterino — dispositivos que cortam e aspiram o tecido simultaneamente, sem uso de energia elétrica. Reduzem o tempo cirúrgico em casos selecionados e eliminam riscos associados à eletrocirurgia.

Miomectomia por técnica de enucleação — em nódulos com componente intramural, explora-se o plano entre o mioma e o miométrio, permitindo que o nódulo se desloque progressivamente para dentro da cavidade durante o procedimento.

Todo o material removido é enviado para exame anatomopatológico.

Segurança: o controle do líquido de distensão

O aspecto mais importante da segurança na histeroscopia cirúrgica é o controle do balanço hídrico.

O líquido usado para distender a cavidade pode ser absorvido pela circulação através dos vasos abertos durante a ressecção. Quando essa absorção é excessiva, pode provocar sobrecarga de volume e distúrbios eletrolíticos — a complicação mais temida do procedimento.

Por isso, o volume infundido e o recuperado são medidos continuamente durante toda a cirurgia, com limites pré-estabelecidos que, ao serem atingidos, determinam a interrupção do procedimento — independentemente do quanto ainda falte ressecar. Esse é o principal motivo técnico pelo qual uma cirurgia pode ser programada ou convertida em dois tempos.

Outros cuidados envolvem a prevenção de perfuração uterina, o controle do sangramento e a prevenção de sinéquias pós-operatórias, especialmente quando há ressecção em paredes opostas ou múltiplos nódulos.

Recuperação

A alta hospitalar geralmente ocorre no mesmo dia.

Nos primeiros dias são esperados cólicas leves e sangramento vaginal discreto, que pode persistir por alguns dias a duas semanas. O retorno às atividades habituais é rápido — em geral, 48h.

As orientações incluem abstinência sexual e não uso de absorventes internos pelo período indicado, além de retorno para avaliação. Em casos com ressecção extensa, pode ser indicada uma histeroscopia de revisão após alguns meses, para confirmar a integridade da cavidade e afastar formação de sinéquias.

Sinais que exigem contato imediato: febre, dor abdominal intensa e progressiva, sangramento volumoso ou secreção com odor.

Resultados esperados

Controle do sangramento — a melhora do sangramento menstrual excessivo é o resultado mais consistente da miomectomia histeroscópica, com altas taxas de satisfação relatadas.

Fertilidade — a remoção de miomas submucosos está associada a melhora dos resultados reprodutivos, e o procedimento é frequentemente indicado como etapa preparatória antes de tratamentos de reprodução assistida.

Preservação do útero — o órgão é integralmente preservado, e a gestação futura é possível. Como não há incisão na parede uterina, a miomectomia histeroscópica não impõe as mesmas restrições de intervalo e de via de parto que a miomectomia por videolaparoscopia com abertura profunda do miométrio.

Recorrência — novos nódulos podem surgir ao longo do tempo, já que o procedimento trata os miomas existentes mas não elimina a predisposição individual. O acompanhamento periódico permite identificar precocemente lesões sintomáticas.