A cirurgia ginecológica tem uma relação de mão dupla com a fertilidade: em muitas situações ela é justamente o que abre caminho para a gestação; em outras, exige cuidado para não comprometer a reserva ovariana. Saber diferenciar os dois cenários é o que orienta uma boa indicação.
Quando a cirurgia aumenta as chances de engravidar
- Miomas submucosos — a miomectomia por videohisteroscopia devolve a cavidade uterina à sua forma normal e melhora as taxas de implantação e de gestação clínica, sem nenhum corte externo. É a indicação mais bem estabelecida: miomas que distorcem a cavidade uterina devem ser removidos antes do tratamento de infertilidade.
- Miomas intramurais — a situação é mais matizada. Miomas subserosos não parecem afetar a fertilidade. Já os intramurais que deformam a cavidade merecem avaliação cirúrgica, e miomas intramurais maiores (em torno de 3–4 cm) podem ser removidos antes da FIV, especialmente após falhas repetidas de tratamento, conforme as diretrizes internacionais.
- Pólipos endometriais — a remoção histeroscópica é simples e pode ser suficiente para resolver o quadro.
- Septo uterino — a correção histeroscópica (metroplastia) reduz o risco de perdas gestacionais.
- Sinéquias intrauterinas — aderências dentro do útero, tratadas por histeroscopia.
- Endometriose — a excisão das lesões pode aumentar a chance de gestação espontânea em casos selecionados. Segundo a diretriz da ESHRE (2022), a laparoscopia operatória é opção em estágios iniciais (I/II), e a cirurgia de endometrioma pode ser considerada para quem deseja gestação natural. Para doença profunda, a evidência de ganho de fertilidade é limitada — a decisão é individualizada, considerando dor, idade, reserva ovariana e o índice de fertilidade em endometriose (EFI).
- Hidrossalpinge — a trompa dilatada e obstruída reduz o sucesso da fertilização in vitro. A salpingectomia laparoscópica (ou a oclusão tubária) antes da FIV melhora significativamente os resultados — é uma das indicações cirúrgicas com maior nível de evidência nesse contexto.
Quando é preciso proteger a reserva ovariana
O ponto de maior atenção são as cirurgias sobre o ovário, em especial a retirada de endometriomas. A remoção do cisto pode levar consigo tecido ovariano saudável e reduzir a reserva de óvulos — um efeito que se soma quando há necessidade de reoperação (a segunda cirurgia é mais deletéria que a primeira).
Por isso, a decisão precisa ser criteriosa e considerar a avaliação prévia da reserva ovariana, feita pela dosagem do hormônio antimülleriano (AMH) e pela contagem de folículos antrais ao ultrassom. As diretrizes atuais são claras em alguns pontos:
- Não se recomenda cirurgia de rotina para endometrioma antes da FIV — sem benefício comprovado e com risco real de reduzir a reserva;
- Endometriomas pequenos (< 4 cm), doença bilateral e reserva ovariana reduzida são situações em que a cirurgia deve ser evitada ou muito bem ponderada;
- Durante o procedimento, a técnica minimamente invasiva e uma hemostasia cuidadosa, que evite o uso excessivo de cauterização próximo ao tecido ovariano, ajudam a limitar o dano.
Preservação da fertilidade
Antes de cirurgias com risco relevante para a reserva ovariana, ou diante de tratamentos oncológicos, existe a possibilidade de congelamento de óvulos ou de embriões. A ESHRE recomenda discutir a preservação da fertilidade em mulheres com endometriose ovariana extensa, e a Febrasgo orienta o aconselhamento sobre congelamento em casos de endometriomas bilaterais não operados ou de reoperação contralateral. No câncer de endométrio, há diretrizes específicas (ESGO/ESHRE/ESGE) para tratamento conservador com preservação da fertilidade em casos selecionados.
Esse é um assunto para ser discutido com antecedência, junto a um especialista em reprodução humana — depois da cirurgia, as opções se estreitam.
Planejamento: a conversa mais importante
O desejo de ter filhos precisa ser colocado na mesa antes da cirurgia, não depois. Ele influencia diretamente a escolha da técnica, a extensão da ressecção e até a indicação de operar naquele momento.
Vale também alinhar de antemão o intervalo recomendado até tentar engravidar, que varia conforme o procedimento realizado, e discutir se a cirurgia terá impacto sobre a via de parto — miomectomias que abrem a cavidade uterina, por exemplo, costumam indicar parto cesáreo.
Um trabalho conjunto
Os melhores resultados vêm da atuação integrada entre o cirurgião ginecológico e a equipe de reprodução humana, com a definição conjunta do que operar, quando operar e em que momento iniciar o tratamento reprodutivo.
As informações deste artigo têm caráter educativo e não substituem a consulta médica. O diagnóstico e o tratamento devem ser individualizados por um profissional habilitado.